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Materiale divulgativo > Disturbi respiratori del sonno

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, o dall'acronimo inglese OSAS, e un disturbo respiratorio che si verifica nel sonno ed e caratterizzato da episodi prolungati di ostruzione parziale o completa intermittente (ipopnea o apnea ostruttiva) delle alte vie che disturbano la ventilazione notturna. Le manifestazioni cliniche nel bambino sono principalmente caratterizzate da russamento notturno abituale e/o riferite apnee nel sonno, disturbi neurocognitivi e/o comportamentali. Le complicanze principali possono includere ritardo della crescita, disturbi neurologici. La prevalenza dei disturbi respiratori del sonno in eta prescolare e scolare varia ampiamente: dal 3.2% al 12.1% per il russamento abituale e dall'1,1% al 2,9% per l'OSAS. In Italia in uno studio condotto su 1.207 bambini e stata evidenziata una prevalenza del 4,9% per il russamento abituale e dell'1,8% per l'OSAS.

Nonostante l'OSAS possa colpire qualunque fascia di eta, il picco di massima incidenza e generalmente compreso tra i 2 e i 5 anni, corrispondente al periodo nel quale le vegetazioni adenoidee e le tonsille presentano il massimo sviluppo in rapporto allo spazio orofaringeo. Un secondo picco di frequenza e descritto nell'adolescenza eta in cui l'OSAS si manifesta con le caratteristiche dell'adulto (risvegli notturni e sonnolenza diurna).

Una visita pediatrica di routine dovrebbe comprendere sempre una storia clinica riguardante il sonno ed il russamento. Sebbene essa non sia sufficiente da sola a distinguere il russamento primario dall'OSAS, la storia clinica puo essere utile a selezionare i bambini che devono continuare il percorso diagnostico. In caso, quindi, l'anamnesi ponga il sospetto di disturbi respiratori nel sonno (DRS), l'esame fisico dovra prendere in considerazione l'aspetto generale del bambino, il suo pattern di crescita, la presenza di ostruzione nasale, l'eventuale presenza ed il grado di ipertrofia adeno-tonsillare. E bene valutare attentamente la presenza di dimorfismi craniofacciali o anomalie dell'oro-rino-faringe, la relazione dentale occlusale, la geometria del palato duro (palato ogivale) e molle (palato allungato). L'esame fisico dovra prendere in considerazione anche l'eventuale presenza di obesita. Il paziente con DRS si presenta classicamente con ostruzione nasale, respiro orale, riferito russamento e difficolta respiratoria in sonno. Il russamento e il sintomo piu riferito dai genitori dei bambini con OSAS, circa il 96% dei casi; talvolta i genitori riferiscono di aver osservato inoltre apnee durante il sonno e/o in aggiunta otiti ricorrenti, vomito, nausea e difficolta nella deglutizione. Spesso il sonno di questi bambini e agitato, con assunzione di posizioni particolari nel sonno (iperestensione del capo, seduta in posizione antiversa) e sudorazione profusa. Nei casi piu gravi i genitori possono assistere, durante la notte ad una respirazione forzata con alitamento delle pinne nasali o rientramenti al giugulo ed intercostali.

Spesso ai DRS si associano parasonnie come il pavor nocturnus, l'enuresi ed il sonniloquio.Al mattino spesso il bambino si alza con una sensazione di secchezza della bocca e comunque chiede acqua anche durante la notte a causa della respirazione orale. Talvolta presentera cefalea mattutina. Durante il giorno i sintomi piu caratteristici sono caratterizzati da iperattivita, dalla presenza di deficit attentivo (con conseguente scarso rendimento scolastico) ed irritabilita. Molti di questi sintomi, in particolar modo lo scarso rendimento scolastico, sono risultati essere reversibili dopo trattamento dell'OSAS. Spesso la voce risulta cambiata, si ha rinolalia (voce nasale) e difficolta alla pronuncia delle consonanti nasali (n ed m). La sonnolenza risulta un sintomo meno frequente nel bambino rispetto all'adulto, riferito dal 7%-10% dei pazienti con una prevalenza maggiore nei bambini piu grandi. Tuttavia quando presente nel bambino tale sintomo sembra essere altamente predittivo di DRS e correlare significativamente con la severita dell'OSAS.

Sono stati studiati vari questionari per lo screening dell'OSAS nei bambini, semplici e di facile esecuzione. Ad oggi, comunque, i questionari hanno unicamente un valore indicativo e servono ad indirizzare il paziente verso gli eventuali esami strumentali. La pulsossimetria notturna e un esame semplice, non invasivo ed economico che puo anche essere condotto a domicilio. Si tratta di una registrazione holter della saturazione di ossigeno nel sangue mediante un sondino posto a livello dell'unghia del indice della mano o dell'alluce. Nel caso in cui l'esame risulti positivo con il riscontro di desaturazioni intermittenti durante il sonno e considerato altamente predittivo di OSAS.

L'esame gold standard, raccomandato per l'inquadramento diagnostico e la definizione di severita dei DRS in eta pediatrica e la polisonnografia. Polisonnografia e il termine comunemente usato per indicare una registrazione simultanea di piu parametri fisiologici durante la notte. Normalmente nel corso del test vengono registrati piu canali elettroencefalografici, vari canali elettromiografici, i movimenti di torace e addome, il flusso oro-nasale, e la saturazione di ossigeno nel sangue. Essendo infatti l'eziopatogenesi multifattoriale, anche l'approccio terapeutico deve spesso essere multifattoriale ed interdisciplinare. I cardini della terapia dell'OSAS ad oggi sono rappresentati da terapia medica, asportazione delle adenoidi e delle tonsille e terapia ortodontica.

La terapia chirurgica con intervento di adenotonsillectomia rappresenta la prima scelta nei bambini con OSAS severo ed ipertrofia adenotonsillare. E' necessario tuttavia effettuare un follow-up polisonnografico nei bambini sottoposti ad intervento chirurgico dal momento che l'intervento puo non essere completamente risolutivo. In soggetti con caratteristiche dento-scheletriche peculiari, quali retrusione mandibolare associata o meno a morso profondo, palato ogivale associato o meno a morso crociato mono o bilaterale, una opzione terapeutica alternativa alla adeno-tonsillectomia, e rappresentata, dalla terapia ortodontica che mira al ripristino di un rapporto armonico mascellare-mandibolare e di conseguenza tra le arcate dentarie e che consente, di ottenere dei benefici respiratori non indifferenti.

Approcci terapeutici alternativi sono rappresentati da lavaggi nasali con soluzione fisiologica o ipertonica, e dalla terapia cortisonica nasale che e risultata essere in grado di determinare una significativa riduzione della severita della malattia, soprattutto nei bambini con ipertrofia adenoidea, associato ad un miglioramento del quadro clinico. Tali terapie mediche pero non devono essere considerate risolutive, ma solamente in grado di controllare la sintomatologia in attesa di un intervento piu definitive. Un intervento aggiuntivo per i bambini in cui, nonostante gli interventi terapeutici, non vi sia una risoluzione dell'OSAS o in cui residua un OSAS moderato-severo, e rappresentato dalla ventilazione meccanica non invasiva con pressioni positive continue per via nasale (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP).

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